قرحة الفراش

**احمد الشريف** · 21-Jan-2013, 08:54

قرحة الفراش Pressure Sore - Bed Sore

قرحة الفراش ربما كانت موجودة منذ فجر التاريخ, وقد لوحظ وجودها في المومياوات المصرية, وكانت عنوان للكتابات الطبية منذ سنة 1800م, وفى الولايات المتحدة تقدر تكلفة علاج قرحة الفراش بأكثر من بليون دولار سنويا.

المشكلة
الضغط يقع على الجلد, والنسيج الرخو soft tissue, والعضلات, والعظم بوزن الجسم الواقع على السطح الواقع لأسفل, وهذا الضغط يتعدى قيمة الضغط الذي يملأ الشعيرات الدموية (والذي يقدر عادة بنحو 32 مم زئبق), والمرضى الذين لديهم حساسية طبيعية, وحركية, وعقلية طبيعية لا تحدث عندهم قرح الفراش.

والتغذية الراجعة Feedback, سواء الواعية conscious, أو غير الواعية unconscious من أماكن الضغط تقود الشخص لتغيير وضع الجسم, وهذا التغيير ينقل الضغط إلى موضع آخر قبل حدوث تلف غير قابل للإصلاح.

وبالنسبة للأشخاص الذين لا يستطيعون تجنب الفترات الطويلة من الضغط المتواصل والغير منقطع على البروزات العظمية over bony prominences يكونون عرضة لخطر متزايد لحدوث موت موضعي للنسيج الحي necrosis, وتقرح ulceration, وهذه المجموعة من المرضى تشمل كبار السن, والذين يعانون من تلف بالجهاز العصبي, والذين أدخلوا المستشفى بحالات شديدة, وهؤلاء الأشخاص لا يستطيعون حماية أنفسهم من الضغط الواقع على أجسامهم إلى أن يكون عندهم الوعي لتغيير وضع أجسامهم, أو المساعدة في القيام بذلك, وحتى المرضى الذين لديهم دعم عائلي أو من أصدقاء, ومصادر تمويل غير محدود (كالأغنياء مثلا أو من لهم تأمين صحي شامل) من الممكن أن يحدث لهم تقرح نتيجة مرور فترة قصيرة في تجنب الآثار الضارة للضغط.

معدلات حدوث المرض
ثلثي حالات قرح الفراش تحدث عند أشخاص أعمارهم أكثر من 70 عام, وتشير التقارير إلى أن نسبة حدوث قرح الفراش في دور التمريض هي من 17-28%, وبين الأشخاص الذين لديهم تلف بالجهاز العصبي تكون نسب قرح الفراش من 5–8% كل عام, وعند الذين يصابون بشلل النصف السفلي للجسد تكون قرح الفراش سبب مباشر للوفاة عند 7–8% منهم , أما المرض الذين دخلوا المستشفى بمرض شديد تكون نسبة قرح الفراش بينهم 3–11%, والمزعج أنه مع العلاجات الطبية والجراحية السارية فإن المرضى الذين يتم التئام قرح سابقة عندهم تكون عندهم معدلات مرتفعة لعودة القرح إليهم, والتي تصل إلى نسبة 90%.

الأسباب

عوامل كثيرة تشترك في التسبب في حدوث قرح الفراش, ولكن الضغط المؤدي لحدوث نقص سريان الدم يكون هو السبب الأخير المؤدي لحدوث قرحة الفراش, والأنسجة تستطيع تحمل ضغوط ضخمة عندما تكون لفترة قصيرة, ولكن التعرض للضغوط الممتدة والزائدة قليلا عن قيمة الضغط الذي يملأ الشعيرات الدموية يولد دوامة نحو حدوث تقرح, ووجود تلف بالحركة هو من العوامل الهامة التي تشارك, والأشخاص الذين لديهم تلف بالجهاز العصبي, والذين هم تحت التأثير العميق للمهدئات, والمعتقلين, والمجانين يكونوا غير مسئولين عن تغيير وضع أجسامهم لتخفيف الضغط, علاوة على ذلك فإن الشلل يسبب ضمور العضلات والأنسجة الرخوة مما يقلل كتلة النسيج الذي يكون بين الجلد والبروزات العظمية, وتيبس العضلات وتقلصها يعرض الأنسجة للضغوط من خلال ثنى المفصل, والتيبس الحادث يسبب تصلب يثبت المفصل في وضع الثني, بينما التقلص يعرض الأنسجة لاحتكاك كبير ومتكرر, وفقدان الإحساس يساهم في حدوث القرح من خلال زوال واحد من أهم الإشارات المحذرة وهي الألم, والشلل يؤدى إلى ضمور الجلد والتقليل من سمكه, ويصبح الجلد معرضا لحدوث جروح بسبب أقل الكدمات مثل الاحتكاك, والتي تحدث أثناء تحريك المريض, والجروح التي تسبب نزع طبقات الجلد تسبب فقدان الماء عبر الجلد مما يسبب تحلل والتصاق الجلد بالملابس والأغطية ويسبب زيادة معامل الاحتكاك و يزيد الأمور سوء , وسوء التغذية ونقص البروتين بالدم, وفقر الدم يعكس الوضع العام للمريض, ويساهم في حدوث ضعف الأنسجة, والتأخر في التئام الجروح, وسوء التغذية يساهم بالتأكيد في كون حالات القرح مزمنة, وفقر الدم يدل على وجود ضعف قدرة الدم على حمل الأكسجين, ووجود مرض بالأوعية الدموية من الممكن أن يحدث تلف بسريان الدم لمنطقة التقرح, والتلوث الميكروبي نتيجة عدم وجود العناية المناسبة بالجلد, ووجود سلس بالبول أو البراز من الممكن أن يؤخر التئام القرح.

تولد المرض

الحدث المحث لتكون قرح الفراش يكون هو ضغط الأنسجة بقوة خارجية مثل الفراش, أو بطانة كرسي المقعدين, أو حاجز السرير, والاحتكاك أيضا يكون أحد القوى المؤثرة, وهذه القوى تسبب سدد بالدورة الدموية الدقيقة عندما يزيد الضغط عن الضغط الذي يملأ الشعيرات الدموية, و يسبب ذلك قصور في الإمداد الدموي, والذي يؤدى بدوره إلى حدوث التهاب وعدم وصول الأكسجين إلى الأنسجة, مما يؤدى إلى موت الخلايا والنخر وحدوث القرح, ومن الممكن حدوث تغيرات غير قابلة للإصلاح بعد ساعتين من الضغط المتواصل وغير المنقطع.
يكون الضغط زائد عند البروزات العظمية, وعندما يحدث تحطم لمنطقة من الجلد يمكن رؤية تجويف موضع البداية وسط القرحة, وتحت حواف القرحة عند جوانبها.

مراحلها:
تم تقسيم مراحل القرحة إلى 4 مراحل, ولا يعني التقسيم أن قرح الفراش ستمر في مسار قياسي في تقدمها من المرحلة الأولى إلى المرحلة الرابعة, وأيضا لا يعنى التقسيم أن القرح في إلتئامها ستتراجع من المرحلة الرابعة إلى المرحلة الأولى, ولكن هذا التقسيم يسهل التواصل بين الدارسين ومقدمي العناية.

المرحلة الأولى: يكون فيها الجلد سليم مع وجود علامات تشير إلى تقرح وشيك الحدوث, ففي البداية يظهر إحمرار يذهب عند الضغط عليه نتيجة الزيادة التفاعلية للدم بالمنطقة, والذي يزول خلال 24 ساعة, وقد يوجد دفء وتيبس, واستمرار الضغط يسبب أحمرار لا يصبح أبيض عند الضغط عليه ويكون ذلك أول إشارة لحدوث تحطم بالأنسجة, وفى الأخير يبدو النسيج أبيض نتيجة قصور سريان الدم إليه.

المرحلة الثانية: وهي تمثل فقدان جزئي من سمك الجلد, والذي يشمل البشرة كما أنه من الممكن أن يشمل الأدمة, وقد يكون ذلك على شكل خدش abrasion, أو بثرة مائية blister, أو تقرح سطحي superficial ulceration.
المرحلة الثالثة: وهي تمثل فقدان سمك الجلد بالكامل مع الامتداد إلى الطبقة تحت الجلد.
المرحلة الرابعة: وهي تمثل فقدان الجلد والطبقة تحت الجلد, والامتداد إلى العضلات, والعظم, والأوتار, ومحفظة المفصل, والتهاب العظام أو نخاع العظام Osteomyelitis مع تحطم العظم وحدوث خلع أو كسر مرضي pathologic fractures, ودمار الأنسجة تحت الجلد يكون موجود بصورة شائعة.

**احمد الشريف** · 21-Jan-2013, 08:56

وغير ذلك من مميزات الجرح يجب ملاحظتها إلى جانب العمق مثل وجود رائحة كريهة, وجود إفرازات من الجرح, أو وجود فقدان أو تقشر بالجلد eschar, أو أنسجة ميتة necrotic material, أو وجود سلس بالبول أو البراز, وهذا يعطي معلومات تتعلق بمستوى التلوث الميكروبي, والاحتياج لإزالة الأنسجة الميتة debridement أو تغيير الإجراءات.

كما يجب ملاحظة الحالة الصحية العامة ووجود أمراض مصاحبة comorbidities و التغذية nutritional status, والحالة العقلية mental status, و التدخين smoking history, ووجود تقلص contractures, أو تيبس spasticity يكون له أهمية في وضع خطة للعلاج وأيضا ملاحظة مكان المريض ومدى وجود دعم له, وأيضا الفراش الذي ينام عليه وكذلك كرسي المقعدين الذي يجلس عليه.

مواضع الإصابة

القرح بمنطقة الأرداف تمثل 67% من مجموع قرح الفراش, والأطراف السفلية يحدث بها 25% من قرح الفراش, أما النسبة المتبقية وهي حوالي 10% فهي من الممكن أن تحدث بأي موضع يتعرض لفترات طويلة من الضغط الغير منقطع والمتواصل, ولا يوجد منطقة بالجسم يمكن اعتبار أن لها مناعة من قرح الفراش.

الفحوصات
تؤخذ عينة من نسيج القرحة tissue biopsy وذلك للتميز بين حدوث تلوث بسيط بالقرحة والتلوث الميكروبي, وهذا يسمح بعمل مزرعة, ويبين ما إذا كان ينبغي إعطاء مضادات حيوية.

العلاج وينقسم إلي:

العلاج الطبي

يجب إزالة السبب وهو الضغط الواقع على المنطقة, ويوجد أسطح داعمة خاصة للفراش وكرسي المقعدين, والتي يمكنها حفظ الأنسجة عند ضغط أقل من 30 مم زئبق, وهي تشمل أدوات مصنعة من مادة بها فقاعات هواء foam devices, وأدوات مملوءة بالهواء, وأسرة تفقد الهواء ببطء low-airloss beds, وأسرة مصنعة من سائل وهواء.

يظل تقليب المريض كل ساعتين وعدم تركه على جانب واحد هو أساس للوقاية والعلاج, وذلك حتى عند استخدام وسائل تقليل الضغط الواقع على الأنسجة.

يجب حفظ منطقة الجرح والجلد المحيط بها نظيف وخالي من البول أو البراز ويتم ذلك من خلال التنظيف المتكرر, وتنظيم الأمعاء و المثانة من الممكن أن يفيد, وكذلك العوامل التي تسبب إمساك, كما يجب تقييم التلوث الميكروبي وإعطاء العلاج المناسب.

استخدام ضمادات dressings حسب حالة الجرح, ففي المرحلة الأولى من الممكن ألا يوجد إحتياج لاستخدام الضمادات, وفى المرحلة الثانية التي تشمل البشرة والأدمة تستخدم ضمادات بها معلق مائي hydrocolloid, والتي تجعل النسيج رطبا مما يسمح بإعادة تكون خلايا الجلد, أما القرح الأعمق فيستخدم لها بدائل كثيرة منها الضمادات الجافة إلى الرطبة wet-to-dry dressings, والتي يدمج بها محلول كلوريد الصوديوم متساوي الضغط الإسموزى isotonic sodium chloride solution, أو هيبوكلوريت الصوديوم وغيرها من البدائل.
يجب التخلص من الأنسجة الميتة.
يمكن علاج التيبس باستخدام مهدئات مثل مستحضر الديازيبام diazepam كما يمكن علاج التقلصات التي تسبب ثني المفصل بالجراحة flexion contractures.
يجب تقييم الحالة الغذائية للمريض وتحسينها, حيث أن التغذية هي أحد العوامل التي تشارك ومن الممكن معالجتها, وقد تبين أن حفظ بروتينات الدم عند معدل 6 مج/100 مل أو أكثر يساعد في تجدد الأنسجة.

مع الاهتمام بالعلاج تشفى قرح المرحلة الأولى والثانية تماما, بينما تحتاج قرح المرحلة الثالثة والرابعة إلى تدخل جراحي.

العلاج الجراحي:

حتى مع توفير العناية الطبية المثالية فإن العديد من المرضى يحتاج لدخول غرفة العمليات للتخلص من الأنسجة الميتة debridement, أو تحويل مؤقت لمجرى البول أو البراز, أو علاج التقلصات التي تسبب ثني المفصل, أو البتر amputation.

التخلص من الأنسجة الميتة يهدف إلى إزالة الأنسجة التي تكون مخزن للتلوث الميكروبي المستمر واحتمال العدوى, والتخلص من نسيج ميت ممتد يجب أن يكون داخل غرفة العمليات, بينما التخلص من نسيج ميت بسيط يمكن أن يكون والمريض بسريره, ويمكن إعطاء مسكنات للألم للمرضى الذين يشعرون بألم ولا يستطيعون تحمله, وأيضا يجب عمل الاحتياطات لمواجهة حدوث نزف عند إجراء تدخل بالجرح خارج غرفة العمليات.
لملء الفراغ الذي يتركه التخلص من الأنسجة الميتة يمكن وضع رقعة من عضلة من الجسم بها أوعية دموية flap.
في حالة وجود سلس بالبول أو البراز يجب منع تلوث القرح والمداومة على تنظيفها, وإعطاء غذاء قليل الفضلات low-residue diet وفى حالة وجود براز سائل يجب إعطاء مواد ممسكة.
علاج انثناء المفاصل الناتج عن تقلصات من الممكن أن يساعد في التخلص من الأوضاع التي تسبب ضغط متواصل على أماكن بجسم المريض, والبتر قد يكون ضروري للمرضى الغير مرشحين لجراحات التقويم.
علاج القرحة يهدف إلى تحسين النظافة العامة للمريض ومنع التهاب العظام ونخاع العظام, والتسمم الميكروبي sepsis, وتقليل فقدان السوائل والبروتين من خلال الجلد والحماية من حدوث سرطان في المستقبل.
يجب إحضار دم كافي من نفس فصيلة دم المريض وذلك لاحتمال حدوث نزف.
داخل العمليات قد يستخدم تخدير عام أو موضعي حسب حالة المريض.
توضع درنقة drain قبل إغلاق الجرح لسحب السوائل ولمنع تجمع الدم.
يخضع المريض بعد الجراحة لبرنامج إعادة تأهيل لمدة لا تقل عن 6 أسابيع سواء بالمستشفى أو المنزل.
يمكن للمريض بعد مرور 6 أسابيع الجلوس على منطقة القرحة بعد التئامها, ولكن يجب مراعاة ألا يكون ذلك أكثر من مدة ساعتين, وينطبق ذلك على أي موضع بالجسم.
يجب العناية اليومية بالجلد ويشمل ذلك فحص الجلد لملاحظة أي منطقة من الممكن أن يحدث بها تلف وشيك قبل حدوثه, كما يجب غسل الجلد بالماء والصابون وتجفيفه جيدا, ويجب عدم السماح للرطوبة بالتجمع بالجلد أو بالملابس أو الفراش, وعدم ترك الجلد ليكون جافا بإفراط أو به قشور, وتفيد مرطبات الجلد في توفير المستوى الملائم للرطوبة بسطح الجلد.
استمرار السيطرة على التقلص, وتوفير الغذاء الكافي يكون ضروريا للمساعدة في عدم عودة القرحة بعد الجراحة,وحدوث الالتئام.

المتابعة

خلال عدة الشهور الأولى بعد العلاج يجب المتابعة كل 3 أسابيع, بعد ذلك يمكن زيادة الفترة إلى 6 شهور, وبعد ذلك كل سنة, ويكون الاهتمام في البداية بفك الغرز, وإزالة الدرنقة drain removal, والسماح للمريض بالرياضة والجلوس.

وعندما يتم الالتئام يجب تجنب الفترات الطويلة من الضغط المتواصل وغير المتقطع, ويكون ذلك من خلال تغيير وضع المريض سواء بنفسه أو المجموعة الداعمة, أما المرضى الموضوعين على كرسي المقعدين, ولديهم حركة بالجزء العلوي من الجسم يجب عليهم رفع أجسامهم كل 10–15 دقيقة لمدة 10 ثواني على الأقل, أما المرضى الملازمين للفراش يجب تغيير وضع أجسامهم على الأقل كل ساعتين.

تمديد فترة وجود أسطح داعمة على الأسرة أو كرسي المقعدين أثناء فترة الالتئام للمريض خارج المستشفى، عند توفرها وتقبل المريض لها، وذلك لتشتيت الضغط والاحتفاظ بضغط قليل على الأنسجة طوال الوقت.

المضاعفات

المضاعفات تكون من نوعين الأول مضاعفات للقرحة المزمنة, والثاني مضاعفات ناتجة عن عمليات إصلاح القرحة.
أكثر المضاعفات خطورة للقرحة المزمنة هو التحول إلى سرطان بالجلد, والذي يطلق عليه قرحة مارجولين Marjolin ulceration, وقد كان أول من وصفه مارجولين سنة 1828 كسرطان ينشأ بمواضع التليف مكان الحروق, وقد أفادت التقارير عن حدوثه عند مرضى قرح الفراش المزمنة, وهو نوع من السرطان يصيب الخلايا الحرشفية squamous cell carcinomas ويستطيع الانتشار إلى العقد اللمفاوية, وأي قرحة لا تلتئم لفترة طويلة يجب أن تؤخذ منها عينة للفحص لاستبعاد حدوث هذا النوع من السرطان.
المضاعفات التي من الممكن أن تحدث بعد إصلاح القرحة تشمل حدوث تجمع دموي hematoma, وانفلاق أو انشطار الجرح wound dehiscence, والتلوث الميكروبي للجرح, وحدوث انتكاسة.